会員登録票

項目は全て必須となります。記入内容がない場合は「なし」とご記入ください。(数字の入力が必要な欄は0とご記入ください。なお、勤務先と学校の情報は該当するほうにのみご記入ください。)

※は必須項目です

姓名※	姓名 (全角)
フリガナ※	セイメイ (全角)
ローマ字※	Last Name First Name (半角)
通信先※ （会誌送付先など）	勤務先学校自宅
生年月日※	西暦
性別※	男性女性
国家資格※	医師臨床検査技師薬剤師その他（）なし
研究領域※	一般血液病理細胞診染色体遺伝子糖尿病免疫血清輸血生理情報微生物生化学その他（）
業務※	大学病院検査室一般病院検査室衛生検査所学生その他（）

※勤務先と学校の情報は該当するほうにのみご記入ください。

メールアドレス※	(半角) なし
最終学歴※
卒業年月※	西暦予定
所属学会※	日本臨床検査医会日本病理学会日本臨床検査自動化学会日本臨床化学会日本検査血液学会日本血液学会日本臨床微生物学会日本臨床衛生検査技師会日本医療情報学会日本内科学会日本外科学会日本ＭＥ学会日本輸血学会その他（）なし
学位※	医学博士理学博士薬学博士修士なしその他（）
資格※	臨床検査専門医認定病理医細胞診指導医産業医内科専門医認定臨床病理技術士（ 1級 2級）なしその他（）
臨床検査 (臨床病理)に関する主な職歴・業績※	※全角１６５文字以内

会員名簿※	諾否　 ※原則連絡先が掲載されます。否の場合、お名前のみの掲載となります。

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TEL:03-3295-0351
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